Olet täällä

Optiosijoittajan treidit&makronäkemykset - 24.10.2020 12.05

Osmos: Vasta tutkimusasteella. Joihinkin indikaatioihin (PTSD) ihan lupaavia tuloksia, mutta kieltämättä vaikea tehdä RCT-astelemia näistä tutkimuksista. Meillä oli tästä luentoakin psykiatriassa ja sielläkin suhtauduttiin ihan optimistesti tulevaisuuden mahdollisuuksiin. Voin joskus paremmalla ajalla palata tähän. Jos kiinnostaa, niin suomeksi hyvää settiä esim. tässä artikkelissa: https://www.duodecimlehti.fi/duo15480

Näytä koko viesti
Optiosijoittajan treidit&makronäkemykset - 24.10.2020 12.02

JP: Olet oikeassa. En tätä muistanut täsmentää, mutta ajattelin nopeasti, että maiden väliseen vertailuun tuo kertoo enemmän, kun vertailee palkkaa sen maan keskipalkkaan. Toki tämä ehkä joissain kohdin hieman biased vertailutapa, ja tietysti vaikka suomessa asuvalle lääkärille joka miettii ulkomaille muuttoa, on merkittävämpi verrata suoraan rahasummia keskenään. Siinä mielessä siis Suomi siis sijoittuu keskitasolle eurooppalaisittain, kuten totesit. Tässä mielessä on järkevämpää verratakin erikoislääkäreiden palkkoja, koska harvemmin esim. ulkomaille lähtee muita kuin erikoislääkäreitä (ilman erikoislääkärin tutkintoa on vaikeampaa päästä ulkomaille hyvään duuniin).

Rahaviisas: Lukaisin tuon artikkelin läpi. Sinänsä mielenkiintoinen ja hyvin perusteltu artikkeli, mutta pari oletusta joita en joko ymmärtänyt oikein tai sitten niissä kohdin oletuksessa on jotain vialla. Esimerkiksi lääkärien kysynnän kasvua on arvioitu seuraavasti:

"Oikealla olevaan kuvioon on arvioitu kahdella skenaariolla lääkärityövoiman kysyntää sekä tarjontaa. Korkeamman kysynnän kasvuvauhdiksi on oletettu työikäisen lääkärimäärän kasvuvauhti vuosina 2000–2016. Tämä 1,7 prosentin kasvu tarkoittaa nykyhetkellä tarpeen kasvua noin 350 työikäisen lääkärin verran vuodessa."

90-luvulla tehtiin aivan selvästi iso virhe, kun lääkärikoulutusmääriä leikattiin rajusti. Tämän vuoksi 2000-luvun alussa oli valtava vaje lääkärimäärässä ja lääkäreitä valmistui aivan liian vähän. Sitten alettiin tehdä isoja nostoja vuosina 2000 - 2012 ja siitä vielä hiljalleen tehty pieniä nostoja. Vuosina 2000-2016 on siis todennäköisesti ollut lääkärivajeen suurin huippu, jota ollaan saatu täytettyä ja tuon perusteella kysynnän kasvuvauhdin määrittäminen yliarvioi tarvetta todellisuuteen verrattuna. Jos kysyntää arvio tämän perusteella, niin se käytännössä poimii käyrältä sen kohdan, missä kulmakerroin on suurin.

Em. jatkaen tuossa viimeisessä lauseessa joka tapauksessa todetaan, että tämä korkeamman kysynnän skenaario tarkoittaisi siitäkin huolimatta tarpeen kasvua noin 350 työikäisen lääkärin verran vuodessa. Meillähän lääkärimäärä jo nykyisillä koulutusmäärillä kasvaa 300-400 vuosittain eli pysyy kysynnän mukana ja todennäköisesti sen yli, koska tuo kasvuvauhti on oletettu todellisuutta korkeammaksi. Matalamman kysynnän skenaariossa (joka artikkelin mukaan perustuu valtion kuntatalousohjelmaan) kysyntä olisi 200 lääkäriä vuodessa eli parhaimmillaan meillä uusi tarjonta on 2x tähän verrattuna. 

Lääkärivaje on laskettu olevan 1200 lääkäriä (jotka täyttäisivät 760 julkisen puolen virkaa, jotka on nyt täyttämättä). Jos korkeamman kysynnän skenaario on se 350 vuodessa ja lääkärimäärä voi maksimissaan kasvaa 400 (minimi 300) lääkärillä vuodessa eli vaje purkautuu 50 lääkärillä vuosittain tai sitten vajetta syntyy lisää enintään 50 per vuosi. Todennäköisesti tässä skenaariossa vaje kuitenkin purkautuu 0-50 lääkärillä vuodessa. Sen sijaan matalamman kysynnän skenaariossa vajetta puretaan vähintään 100 lääkärillä vuodessa ja jopa 200 lääkärillä vuodessa eli menee 6-12 vuotta purkaa vaje kokonaan. Jos matalamman kysynnän skenaario pitää paikkaansa, niin tämä vaje purkautuu niin nopeasti, ettei me uusilla koulutusmäärien nostoilla ehdittäisi siihen edes vaikuttaa.

Kaikki kunnia artikkelin kirjoittajalle (siinä oli hyviä pointtejakin ja hyvää argumentointia), mutta jos skenaarioanalyysi tuottaa toisessa skenaariossa -50/+50 lääkärivajeeseen vuosittain ja toisessa skenaariossa +100/+200, niin skenaarioanalyysi on mielestäni liian herkkä pienille muutoksille oletuksissa ja siten mielestäni hyvin epäluotettava. Tätä mallin herkkyyttä hyvin kuvaa sekin, miten eläkeiän on laskettu vaikuttavan tuloksiin: "Laskelmassa eläkeikä on oletettu vakioksi, vaikka todennäköisesti työurat pitenevät. Jotta korkeamman koulutuksen ja kysynnän skenaariossa tasapaino saavuttaisiin, pitäisi eläkeiän nousta noin 5,5 vuotta". Siis vain 5.5 vuotta(?).

Toinen huomio kiinniittyy siihen, että lääkärivajeen puhutaan olevan 1200 perustuen siihen, mikä on julkisen sektorin täyttämättömien virkojen määrä (760), jonka päälle tehdään adjustointia perustuen miten lääkärit tekee duunia ja siirtyy yksityiselle puolelle. Tässä kohtaa itselläni kiinnostaisi ihan rehellisesti nähdä tilastoja kuinka paljon meillä on osa-aikaisessa työsuhteessa lääkäreitä julkisella, vaikka näille olisi tarjolla avoimia virkojakin täysin samassa työpisteessä. Väitänpä, että ainakaan alle 35-vuotiaista lääkäreistä valtaosa ei ole elämäntilanteen vuoksi varsinaisesssa vakituisessa virassa, vaikka ovatkin terveyskeskuksessa kokoaikaisessa työssä. Terveyskeskuksella voi siis olla virkoja täyttämättä, mutta työvoimatilanne on hyvä ja lääkärivajetta ei käytännössä ole, vaikka se siltä voi tilastoissa näyttääkin. Tämä johtuu siitä, että terveyskeskuksia on niin hajanaisesti sijoiteltu, ettei ihmiset halua pysyvää virkaa pieneltä paikkakunnalta. Työvoiman vaihtuvuus on sen vuoksi todella suurta, vaikka työvoimassa ei ole vajetta. Tiedän terveyskeskuksia, joissa on muutama lääkäri vakituisessa virassa ja paljon ns. täyttämättömiä virkoja, mutta sen sijaan lääkäreistä on pikemminkin ylitarjontaa, kun tulijoita olisi enemmän kuin on tarjottavaa työtä. En rehellisesti sanottuna tiedä, miten tällainen näkyy tilastoissa, mutta epäilen vahvasti, että se näyttäytyy "lääkärivajeena" täyttämättömien virkojen vuoksi. Jos jollain ei ole tähän varmaa tietoa sanoa, niin pitänee paremmalla ajalla selvittää miten näitä tilastoidaan. Muistan itse asiassa olleeni duunissa sellaisessa paikassa, missä meetingissä ihmeteltiin kun jonkun tilaston perusteella meidän tk:ssa olisi pitänyt olla valtavaa vajetta, mutta käytännössä ei keksitty kaikille edes koko päiväksi töitä, joten osa lähetettiin kotiin/lomalle ja potilasjonot oli olleet kaikenaikaa ennätyslyhyet muuhun Suomeen verrattuna. En siis yritä väittää, että minkäänlaista lääkärivajetta ei ole ja etteikö alueellisesti joissain paikoissa voi olla isoakin vajetta. Heitin tämän anekdootin lähinnä esimerkkinä siitä, että kerätyt tilastot tuskin kuvastavat käytännön todellisuutta kovin hyvin. Tilastot on kivoja, kun niillä voi laskea kaikenlaista, mutta jos tilastoissa on isoja harhan lähteitä, niin niillä laskelmilla ei tee yhtään mitään.

Meidän ammattikunnassa vaihtuvuus on senkin takia terveyskeskuksissa suurta, kun esim. erikoistumiskoulutuksen vuoksi joudutaan tekemään tk-palveluita, keskussairaalapalveluita ja yliopistosairaalapalveluita, kaikki 6 vuoden aikana ja työpisteitä voi olla tuona aikana helposti 5-10.

En voi mitenkään uskoa väittämään: "Mittavan maahanmuuton lisäksi lääkärivajeen paikkaaminen edellyttää tuntuvaa lääkärikoulutuksen lisäystä, jonka turvin lääkäripula alkaisi pienentyä vuonna 2028.", tämä johtuu todennäköisesti harhan lähteestä tilastoissa, kun käytännössä sen näkee itse kentällä, että lääkärivaje pienenee kokoajan ja esim. pk-seudulla palkat on huomattavasti muuta maata alhaisemmat.

Tarvetta on arvioitu myös väestön ikääntymisen pohjalta. Vanhusten terveydenhuollossa olisi nimenomaan eniten tarvetta juuri muille ammattiryhmille kuin lääkäreille, koska nimenomaan näiden potilaiden hoidossa lääkäri tekee huomattavan paljon suuremman osan sellaisesta työstä, joka ei varsinaisesti hänen työnkuvaansa kuuluisi. Näitä juttuja ei tietenkään näe mistään virallisista tilastoista, joten sitä voi olla jollekin vaikea käsittää, miten paljon lääkärin aikaa vaikkapa terveyskeskuksen vuodeosastolla ja vastaanotollakin menee niiden potilaiden hoitamiseen, joilla ei ole mitään lääketieteellistä hoidettavaa, mutta jotka ovat osastolla esim. sosiaalisin syin tai vuosikaudet jonottamassa hoivakotipaikkaa. Jos tämän populaation määrä tulee kasvamaan ja lääkäritarpeen kasvua mallinnettaan siihen perustuen, niin meillä lääkikset kouluttaa kohta ison määrän jengiä kaikkeen muuhun paitsi lääkärintyöhön. 

Olen itse myös sen verran optimisti, että 10-20 vuoden päästä eläköityvät ihmiset ovat huomattavasti terveempiä verrattuna nykyisiin +70 vuotiaisiin, koska meillä primaariprevention ym. terveysinterventioiden kohdennus alkaa osua vastaa niihin, jotka eläköityy 2030 eteenpäin. Tämä ei itse asiassa ole edes optimismia, vaan se on varma fakta, että eläköityvä populaatio on vuosi vuodelta terveempää, koska lääketiede on mennyt ja menee niin paljon eteenpäin. Ainakaan sen takia kustannusten nousua ei ole realistista mallintaa 1:1 iäkkäiden määrän nousun kanssa. Pikemminkin kustannusten nousu tulee siitä lääketieteen kehityksestä eli terveet tai suhteellisen hyväkuntoiset sairaat saavat yhä parempaa (ja siten kalliimpaa) hoitoa. Näihin kustannuksiin verrattuna lääkärien palkat on yksi pyöristysvirhe (kuten ne jo muutenkin on verrattuna terveydenhuollon kokonaiskustannuksiin).

Näytä koko viesti
Optiosijoittajan treidit&makronäkemykset - 23.10.2020 08.07

Vilho kirjoitti:

Hei Tomi, viime aikaisiin keskusteluihin viitaten en malta olla kysymättä tätä asiaa. Jos et halua käsitellä tätä asiaa sijoitustiedon blogissasi niin ymmärrän sen täysin, kysyn nyt kuitenkin kun blogisi painottuu muutenkin vahvasti lääkisaiheisiin.

Mikä on mielipiteesi Lääkärikartellin näkemykseen sopivasta lääkärien määrästä Suomessa? Kysyn tätä aidosta mielenkiinnosta, koska en näin kauppatieteilijänä varmaankaan ymmärrä tästä yhtälöstä jotain, minkä takia koulutusmäärät pidetään niin pienenä. Lääkärien palkkataso on siinä mielessä mielenkiintoinen asia, että varmaankin ainakin osa palkoista maksetaan verorahoista. Näin ollen lääkärien palkkataso kiinnostaa muita veronmaksajia myös muun kuin kateuden seurauksena. 

Blogisi perusteella kynenet objektiiviseen pohdintaan, joten olisi mielenkiintoista kuulla mielipiteesi tähän asiaan. 

Enpä uskonut tätä vastausta kirjoittaessani, mitä kaikkea lopulta tuli pohdittua. Piti kirjoittaa lyhyt vastaus, mutta jotenkin ajatusvirta lähti tuottamaan kaikenlaista. Tässä siis kattava vastaus kysymyksiisi.

"Mikä on mielipiteesi Lääkärikartellin näkemykseen sopivasta lääkärien määrästä Suomessa?" 

Vastaus: En itse asiassa tiedä onko lääkäriliitolla jokin näkemys jostain tietystä lääkärimäärästä tai jos on, niin mikä se määrä on. En ole niin tarkkaan seurannut heidän kannanottoja. Lääkäriliittohan taitaa vastustaa lääkärien koulutusmäärien nostamista nykyisestä ymmärtääkseni lähinnä seuraavista syistä

  • Koulutusmääriä on nostettu viime vuosina ja 90-lukuun verrattuna sisäänottomäärät on kaksinkertaistettu. Lääkärimäärät on reippaassa nousussa esim. vuoteen 2000 verrattuna jolloin lääkäreitä oli Suomessa vajaa 19 000, on niitä nyt yli 30 000.
  • Viimeiset isot nostot koulutusmääriin tehtiin 2012, joista ensimmäiset vuosikurssit on alkaneet vasta nyt valmistua. Ensimmäisestä isosta valmistuvasta kurssista menee vielä ainakin 7-8 vuotta, että tämä alkaa näkyä erikoislääkäreiden määrissä (erikoistuminen kestää vähintään 6 vuotta, mutta iso osa ei niin nopeasti kuitenkaan erikoistu). Eli nyt vasta siis 8 vuotta on menty näillä isommilla koulutusmäärillä, joiden todellisia vaikutuksia aletaan nähdä hiljalleen vuosina 2025-2030 ja siitä eteenpäin. Nythän myös tulevaan hakuun on tehty myös pieniä lisäyksiä. Käytännössä siis nuorista 1/70 koulutetaan lääkäriksi ja tämä alkaa näkyä kunnolla vasta 2030 eteenpäin, vaikka mitään lisäyksiä ei enää tehtäisi.
  • Ulkomailla opiskelu on lisääntynyt voimakkaasti ja tällä hetkellä siellä opiskelee reilu 1000 suomalaista, joista suurin osa on palaamassa suomeen. Tämä trendi nyt tuskin on laskuun lähdössä vaan pikemminkin jatkaa nousuaan.
  • Näiden lisäysten myötä lähivuosina uusia lääkäreitä tulee työmarkkinoille lisää noin 300-400 lääkäriä vuodessa (uusia valmistuu suomesta ja ulkomailta 900-1000/vuodessa ja eläköityminen on 600 vuosittain)

Mun on aika vaikea keksiä näihin lukuihin peilaten vasta-argumentteja (olen yrittänyt). Ihmiset äänekkäästi vaatii että lääkäreitä koulutettaisiin lisää tajuamatta, että kyllä niitä koulutetaan koko ajan lisää ja nettomääräinen lisäys vuodessa on juurikin tuon 300-400 ja vauhti vain kiihtyy em. syistä. Hiljalleen tämä alkaa näkyä myös kiihtyvänä nousuna erikoislääkäreiden määrässä (joista on tällä hetkellä pulaa osalla aloista).

"Minkä takia koulutusmäärät pidetään niin pienenä"

Mun on siis vaikea em. faktoihin perustuen nähdä, että lääkärimäärää pidettäisiin pienenä. Jos tämä on lääkäriliiton tavoite (ja ehkä se on ollutkin), niin eipä siinä ainakaan olla onnistuttu. Pikemminkin lääkärimäärä kasvaa kovaa vauhtia, kovempaa kuin koskaan aikaisemmin.

On aika vaikea nähdä järkeä, että tätä koulutusmäärien nostovauhtia kiihdytettäisiin vielä tästä entisestään, koska

1) Hyvin todennäköisesti jo nykyiset lisäykset riittävät paikkamaan vajeen, se vaan ei tapahdu sormia napasauttamalla eikä siihen auta se, että nostetaan koulutsmääriä nyt, koska se näkyy vasta aikaisintaan 10-15 vuoden päästä, jolloin jo aikaisemmin (mm. 2012) tehtyjen toimien vaikutus ehtii näkyä jo täydellä teholla.

2) Vielä nykyisestä koulutusmäärien lisäys vaatisi resurssien kasvatusta eksponentiaalisesti, koska yksinkertaisesti tiedekunnat on laitettu jo sen verran äärimmilleen opiskelijoita että yliopistosairaalat ei riitä. Tarvitaan siis uusia yliopistosairaaloita tai sitten pitäisi laajentaa jo olemassa olevia, mikä ei ole halpaa. Tähän asti koulutusmäärien nostoissa on pärjätty änkeämällä jengiä enemmän samaan tilaan, mutta nyt siinä on vedetty jo rehellisesti aika maksimiin. Esim. meillä jos on fyysisiä luentoja (koronan aikaan ei onneksi ole), joutuu osa porukasta istumaan esim. lattialla. No se ei ole vielä isoin ongelma, vaan se, että isossa osassa potilasopetuksia (mm. erikoislääkäripolit) eli tilanteissa joissa se kliininen oppiminen pitäisi tapahtua, saattaa olla 10-12 kandia seuraamassa samaan aikaan. Kelaa itse olla potilaana vaikka jonkun intiimivaivan takia vastaanotolla, kun siellä on noinkin iso joukko kandeja seuraamassa. Toki voit potilaana heidän läsnäolostaan kieltäytyä ja meidän oppimisen kannalta valitettavan moni ymmärrettävästi kieltäytyy. Näin isolla porukalla myöskään minkään tutkimusten tai hoitotoimenpiteiden tekeminen ei onnistu eli oppiminen on enää vaan lähinnä seuraamista ja sitten kun ollaan oikeissa töissä, niin kaikki hommat mitä et ole ikinä tehnyt mutta olet joskus (ehkä) nähnyt jonkun tekevän, pitää varmistaa youtubesta, terveysportista tai jostain muusta tietokannasta. Töissäkään ei aina saa ketään senioria ohjaamaan, vaikka tekisit jotain toimenpidettä tms. ensimmäistä kertaa, varsinkin pienemmillä paikkakunnilla ja kiireisissä paikoissa. Voi maallikon korvaan kuulostaa hurjalta, mutta haluan olla rehellinen siitä miten asiat on. Tämä toki antaa tietyn näkökulman opetuskesta. Pääasiassa meillä on edelleen hyvällä tasolla opetus, mutta uhkaavasti tuo kliininen opetus on menossa siihen suuntaan, että kaikki opitaan sitten vasta töissä. Toivottavasti ei kantapään kautta ja toivottavasti on joku seniori ohjaamassa.

3) Lääkärin työnkuva on liian laaja ja paljon halvempi, tehokkaampi ja nopeampi tapa vapauttaa lääkärityövoimaa olisi alkaa rajaamaan lääkärin työn kuvaa siihen, että toimitaan pääasiassa lääketieteellisenä asiantuntijana. Nykytilanteessa joudutaan tekemään paljon muiden ammattilaisten hommia, koska niitä ei esim. terveyskeskuksissa ole. Väittäisin, että jopa puolet työn sisällöstä voisi ulkoistaa ja joissain harvoissa hyvin toimivissa paikoissa onkin ulkoistettu muille ammattilaisille. Lääkäri joutuu tekemään hyvin paljon mm. sosiaalityötä, farmaseutteille ulkoistettavaa työtä, sihteerin työtä ym. Toki voi olla, että meillä on sen verran jäykkä lainsäädäntö, ettei monia asioita voi tehdä muuttamatta lainsäädäntöä. Jostain syystä suomessa moni asia on laitettu ikään kuin lääkärin lausunnon tai kannanoton taakse, vaikka välttämättä lääkärin koulutuksella ei ole mitään etua näihin juttuihin liittyvässä päätöksenteossa. Näihin työnkuviin ei tarvi läheskään 6 vuoden yliopistokoulutusta. Otetaan nyt muutamia käytännön esimerkkejä mihin olen itse törmännyt:

Työssä joutuu luonnollisesti tekemään jatkuvasti potilasasiakirjamerkintöjä ja kirjaamaan asioita, koska jotenkin pitää voida valvoa meidän työtä. Sitähän luulisi, että jo nykyään homma toimisi paljon nopeammin siten, että nämä voisi sanella ja sitten vaikka automaattinen tekstinkäsittely purkaa nuo sanelut tekstiksi. Näin olen nähnyt esim. radiologialla olevan, mutta jostain syystä isossa osassa paikkoja ei joko ole tekstinkäsittelyä tai sitten siellä on niin pahat ruuhkat, että kiireellisiä lausuntoja ei voi tästä syystä sanella vaan ne pitää kirjata käsin, mihin menee 2-3x aika. Toinen homma on sitten ylipäätään lausunnot liittyen Kelan etuisuuksiin, joita meidän pitää tehdä. Esimerkiksi C-lausunnon tekemiseen menee yleensä vähintään 20-30 minuuttia ja usein paljon pitempään. Näissä siis otetaan kantaa asioihin, kuten miten potilas syö, liikkuu, pukee vaatteet päällensä, hoitaa pankkiasiat, käy kaupassa, laittaa ruokaa jne. Juu toki siellä on sitten se kohta sairauksista yms. jonka nähdäkseni vain lääkäri voi täyttää, mutta nuo muut paljon enemmän aikaa vievät kohdat tulisi paljon paremmin ja nopeammin selvitetyksi jonkun muun ammattihenkilön toimesta.

Jos vaikka ihan lähiaikoina kuolevalle ja kivuista yms. tuskista kärsivälle potilaalle suunnittelen lääkepumpun ottamista käyttöön ja siihen tietyt lääkkeet, joiden annostelussa jo pitää ottaa vähintään 10 eri asiaa huomioon ettei potilas kuole lääkemyrkytykseen vaan sairauteensa. Tässä ei riitä, että teen lääkemääräykset lääkeaineille x,y ja z ja määritän sopivan infuusionopeuden ja mahdollisen annoksen nostosuunnitelman, vaan sen lisäksi (suurimmassa osassa paikkoja) pitää vielä laskea konsentraatio ym. laskuja sen suhteen, miten käytännössä nuo lääkeaineet laimennetaan/sekoitetaan sinne kasettiin. Vaikka omalle kohdalle virheitä ei ole sattunut, niin väitänpä, että esim. farmaseutti tai jokin muut tuohon tehtävään koulutettu hoitoalan ammattilainen osaisi tehdä tuon saman homman ja todennäköisesti vaikkapa laskuvirheen todennäköisyys olisi hänellä pienempi kuin lääkärillä.

On myös paljon toimenpiteitä, tutkimuksia ym. jotka voisi jokin muu koulutettu hoitoalan ammattilainen aivan hyvin tehdä ja osassa paikkoja toimitaankin näin, mutta ei läheskään kaikkialla. Esim. ABI-mittaukset, tietyt diabetes-kontrollit, muistitutkimukset ym. on joissain harvoissa hyvin toimivissa paikoissa ulkoistettu kyseiseen tehtävään koulutetun sairaanhoitajan tekemäksi, joka sitten tekee pääsääntöisesti vain näitä juttuja, joilloin laatu pysyy hyvänä ja tasaisena. Kuitenkin, kun myös kokeneista ja osaavista hoitajista on pulaa, niin sitten yleensä lääkäri on pienessä tk:ssa se joka nämä kaikki tekee.

Myöskään kaikkien potilaiden ei tarvitse päästä lääkärin vastaanotolle. Esim. alaselkäkipuisten potilaiden yhteydessä on erittäin järkevää (ja joissain paikoissa toimitaankin näin), että potilas menee ensin fysioterapeutille. Lääkärin rooli esim. alaselkäkipupotilaalla on osata epäillä tiettyjä vakavia syitä (uhkaava hermojuurivaurio jne.), mutta nämä epäilyt osaa kyllä fysioterapeuttikin hyvin huomata ja sellaisessa tilanteessa konsultoida lääkäriä/ohjata potilaan lääkärille. Vastaavia esimerkkejä on lukuisia.

Listaa näistä kaikista ulkoistettavista jutuista voisi jatkaa vaikka kuinka pitkään. Mun pointti ei siis missään tapauksessa ole se, että nämä ei ole riittävän tärkeitä tai vaikeita asioita lääkärin tehtäväksi, vaan se, että meidän koulutuksen takia se osaaminen tulisi paljon paremmin käytetyksi kaikkeen muuhun, johon aika ei kunnolla näiden oheisjuttujen takia riitä. Itse jopa tykkään muutamista asioista, vaikka tiedän, että varsinaisesti optimitilanteessa se ei olisi mun tehtävänkuvaan kuuluva asia.

4) Lääkärin kouluttamisessa kyse on investoinnista terveyteen, ja tuon investoinnin on tarkoitus tuottaa laatupainotettuja elinvuosia (QALY). Kun lääkärimäärä kasvaa jo nyt aika hyvää vauhtia, niin tulevien investointien hinta on kalliimpi kuin aiemmin koulutukseen tehtyjen investointien hinta saman määrän kouluttamiseksi (kohdan 2 vuoksi). On myös paljon muita sote-investointeja, joilla saa paljon enemmän QALY:ja luotua, joten vaihtoehtoiskustannuksen näkökulmasta tällä hetkellä lääkärien koulutusmäärien nosto entisestään ei ole tehokkain ratkaisu luoda terveyttä.

Olen terveystaloustieteen perusteita sen verran opiskellut, että tiedän terveysmarkkinoilla vallitsevan informaation asymmetrian. Kysyntää on siis todella helppo keksiä lisää lääkärimäärän kasvaessa ja hyvin todennäköisesti tämä uusi kysyntä ei lisää kenenkään terveyttää juuri yhtään jos ollenkaan. Tämä voi joidenkin maallikoiden korvaan kuulostaa absurdilta väittämältä, mutta esim. monien tutkimuksien kohdalla niistä voi olla paljon enemmän haittaa kuin hyötyä sen suhteen, mitä enemmän ja mitä laajemmin niitä teetetään. Ns. "ylikoulutus"-tilanteessa uskoisin jengin siirtyvän pääasiassa yksityiselle parempien palkkojen ja helpomman työnkuvan perässä ja paljon tulisi kaikenlaista turhaa lääketiedettä "myyntiin". Toki tähän voi joku argumentoida, että ihmisillä on vapailla markkinoilla oikeus maksaa mistä huvittaa, mutta tässä tuleekin sen informaation asymmetria eli asiakkaan (potilaan) on aika vaikea tietää mikä on hyödyksi tai haitaksi hänelle itselleen ja kuitenkin tarkoitus on edistää terveyttä, ei rahastaa tyhjästä tai pahimmillaan aiheuttaa haittaa.

Lääkärien palkkatasosta

On ollut puhetta myös palkoista ja mun nähdäkseni kyllähän tämä lääkärimäärän nousu näkyy jo palkoissakin. Esim. pk-seudulla tuntuu olevan sen verran tarjontaa, että esim. terveyskeskuksissa palkat on jo sillä tasolla, etten ainakaan itse lähtisi sinne töihin, vaan tekisin ennemmin tällä koulutuksella jotain aivan muita hommia. Todennäköisesti ajan myötä myös suurin osa muusta suomesta tulee liikkumaan tähän suuntaan.

TK-lääkärien (valmistuneelle lääkärille) palkat pk-seudulla on 3500€/kk -5000€/kk normityöajalla. Kauempana kasvukeskuksista valmistunut lääkäri tienaa tk:ssa sen 5-6.5k/kk (nämähän on julkista tietoa) ja erikoislääkäri sitten ehkä 1000€ enemmän kuukaudessa. Tähän voi tulla toimenpidelisät, joita kertyy työnkuvasta riippuen ehkä keskimäärin 300-500€/kk. Erikoistuvan lääkärin eli siis täsmennyksenä 6 vuotta opiskellut valmistunut lääkäri, joka haluaa myös erikoistua, palkka taitaa kaikissa yliopistosairaaloissa olla noin 3500€/kk eli 23e/h. Tämä palkka on aika huono, se on huomattavasti vähemmän kuin mitä monet kandit vaikkapa tienaa terveyskeskuslääkärinä. Osa tekee tähän päälle sitten illat ja yöt päivystyksiä, joissa saa saman tuntipalkan, mutta ajasta riippuen jollain kertoimella. Tyypillisesti vaikka ilta tai viikonloppu-kerroin on 1.75 ja yöllä luokkaa 2-3. Eli käytännössä erikoistuva lääkäri voi tienata kymppitonnin kuussa, jos tekee about 250 tuntia töitä kuukaudessa. Itse en jaksaisi tuota määrää tehdä, ainakaan kovin pitkään. Sitten jossain anestesiologialla/ensihoidossa on vielä ihan omat kertoimet esim. hälytystöille ym.

Jos joku näitä em. työnkuvia tekevä lääkäri tienaa vaikka verotilastojen mukaan 200k/vuodessa, niin todennäköisesti hän tekee 160h/kuukauteen normityönsä päälle vielä isot tuntimäärät muuta työtä, esim. päivystystä tai iltavastaanottoja yksityisellä. En siis väittäisi, että lääkäreillä on mitenkään erityisen hyvät palkat, vaan pikemminkin jengi tekee keskimäärin aivan älyttömästi töitä. Se ylityö on tietenkin kaikesta vapaa-ajasta/muusta elämästä pois ja meidän alalla onkin paljon työnarkomaaneja ja keskimääräistä korkeammat itsemurhaprosentit (etenkin anestesiologialla ja tehohoidossa). Olen törmännyt kollegoihin, jotka ovat sitä mieltä, että lääkäreiden palkat suomessa on pikemminkin huonot työn vaativuuteen nähden ja ovat sittemmin kouluttautuneet aivan toiselle alalle hommiin.

Luonnollisesti palkkaa saa eniten sieltä missä on eniten vajetta tai sitten yksityisellä. Siellä missä edelleenkin on paljon vajetta eli terveyskeskukset "periferiassa" eli kaukana kasvukeskuksista, niin sille vajeelle on mielestäni ihan muut syynsä kuin lääkärimäärä.

Ne on esim. paikoissa, missä kukaan nuori korkeakoulutettu ihminen ei halua asua eli sinne joko ajetaan autolla tuntikausia räntäsateessa pimeää tietä tai sitten siellä asutaan viikot yksin ilman mitään tekemistä (toki usein jengi tekee näissä paikoissa töitä aamusta iltaan, jolloin "vapaa-ajalle" ei jää muuta tekemistä kuin nukkua). Lisäksi näissä paikoissa on sen verran tiukka työtahti, ettei sitä kukaan ihminen jaksa kovin kauaa, hyvä jos vuottakaan. Esim. sulle on saatettu laittaa 20 min välein potilaita ilman paperityöaikaa klo 8-16. Pahimmassa tapauksessa samalle 20 minuutin ajalle laitetaan useampia potilaita, joskus olen nähnyt laitettavan jopa 20 potilasta samalle ajalle. No tietenkään et voi niitä kaikkia ihmisiä hoitaa samaan aikaan tai jokaista potilasta minuutissa, niin se tarkoittaa käytännössä reilusti ylitöitä. Ja tämän kaiken ohella joudut tekemään aivan kaiken sellaisenkin, mikä ei lääkärin ammattiosaamisen piiriin kuulu tai jonka joku toinen ammattilainen osaisi paremmin, kuten tuossa edellä ongelmaa kuvasinkin. Näissä paikoissa ei välttämättä ole tarpeeksi kokeneita senioreita antamassa ohjausta ja tukea, joten työ aika nopeasti uuvuttaa senkin takia loppuun. Sitten kun olet jatkuvasti ylitiukan aikataulun vuoksi pahimmillaan useita tunteja myöhässä, niin miettikää onko siinä helppo luoda yhteistyökykyistä vuorovaikutusta närkästyneeseen potilaaseen. Ymmärrettävästi kun kukaan ei tykkää odottaa tuntikausia lääkäriä.

Näillä syrjäisillä paikkakunnilla myös asuu paljon monisairaita ja moniongelmaisia potilaita. Heidät vastaanotolle ajava pääasiallinen ongelma voi olla vaikkapa sosiaalinen syy, joten siihen on lääkärillä aika vähän tehtävissä. Silti sun odotetaan tarjoavan jotain ratkaisua näihin ongelmiin. Meidän ammattikunnassa iso osa ihmisistä on kuitenkin luonteeltaan sellaisia, että ne helposti ottaa nämäkin ongelmat harteilleen kannettavaksi ja sekös jos jokin ajaa ihmisen työuupumuksen partaalle. Siinä ohella sitten pitää vielä hoitaa niitä lääketieteellisiä akuutteja tilanteita, etkä voi keskittyä vain yhteen asiaan kerrallaan. Näissä paikoissa palkat tietenkin ovat huomattavasti korkeammat (luokkaa 10-20€/h paremmat verrattuna muuhun maahan/työhyvinvointiystävällisempiin paikkoihin). Jos kyse on vaikka päivystystyöstä/kiirevastaanotosta, niin se tuo työhön huomattavan kuormituksen ja yleensä hieman paremman korvauksen. Pienemmillä paikkakunnilla ei välttämättä ole mitään "workflow"-järjestelmää, vaan kaikki asiat kirjataan muistilapuille tai omaan päähän. Siinä sun pitää sitten muistaa kirjata ja katsoa omia kirjauksia, odottaa labratuloksia ja muistaa tarkistaa ne, ottaa samaan aikaan uutta potilasta sisään koska muuten jono ruuhkautuu, vastata hoitajan ja ensihoidon konsultaatioihin. Pahimmillaan näillä alueilla joissa ei ole sairaalaa lähellä voi hommat mennä aivan miten sattuu, sulle tuodaan ensihoidon toimesta esim. kesken vastaanoton tajuton potilas sinne odottamaan, että mitä tämän kanssa tehdään. Sitten kun olet normtyöajan loppua lähestyessä saanut akuuteimpia asioita järjestykseen, niin ehdit miettiä niitä sosiaaliongelmia, etsiä kodittomalle ihmisille katon pään päälle ja ratkaista vanhuksen asumisongelmaa, joka ei enää pysty asumaan kotona, mutta ei myöskään ole lääketieteellisen hoidon tarpeessa, joka ei ole osannut tehdä hoivakotiin hakemusta (joihin jonot on vuosia) ja siinä samassa omaiset painostaa, että nyt pitää ottaa mummo tai vaari osastolle (lopulta se on yleensä järkevin ratkaisu kaikkien kannalta, vaikka yhteiskunta maksaa siitä 250-500€ /vuorokausi).

Koska näissä paikoissa on kroonista vajetta, niin sinne ei löydä juurikaan porukkaa vakituisiin virkoihin, vaan homma toimii lyhyempien suorien työsuhteiden tai sitten äärimmäistapauksissa vuokralääkäreiden varassa. Toki nykyään on päästy monessa paikkaa vuokralääkäreistä irti, mikä kielii siitä, että kyllä se lääkärimäärä sieltä nousee ja vaikuttaa tilanteeseen. Koska kunta joutuu maksamaan valtiolle isoja sakkoja (tyyliin kymmeniä tuhansia per päivä) jokaisesta päivästä kun esim. päivystävää lääkäriä ei ole paikalla, niin kunnat on laskeneet halvemmaksi täyttää näitä vajeita/välttyä sakoilta ulkoistamalla homman vuokralääkäritoiminnan kautta ja ulkoistamalla nuo sakot yksityisille toimijoille. Näiden ulkoistuksien hintoja voi tarkastella eri tietokannoista (esim. hankintailmoituksista), koska nehän on julkista tietoa. Kaikki menee siis kilpailutuksen kautta ja pääsääntöisesti halvin voittaa. Diilit on yleensä 2 vuoden mittaisia. Toki on myös avoimia tarjouskilpailuja menossa, joihin kuka tahansa voi millloin tahansa osallistua ja halvin tarjoaja pääsee aina kärkeen. Noissa pääsääntöisesti siis ulkoistuksen hoitava firma ottaa uhkasakon riskin itselleen kannettavaksi ja takaa lääkärityövoiman toimituksen. Vuokralääkärifirmojentuntilaskutukset on keskimäärin paikasta riippuen olleet 80-160€/h haarukassa. riippuu aivan täysin mistä työstä on kyse, missä ja milloin (onko kyse päivystyksestä, kiirevastaanotosta, tavallisesta vastaanottotyöstä ja tapahtuuko se vklp, öisin, pyhänä jne.). Näistä tyypillinen firmalle jäävä kate kulujen jälkeen on about 20-30€/h riippuen miten hyvin rekrytyypit saa diilejä myytyä ja miten kovalla kiireellä lääkäriä tarvitaan. Jos sunnuntai-iltana joku ilmoittaa olevansa sairas tai muuten työkyvyötön ja pitää alkaa yöllä soittelemaan porukkaa aamuksi töihin, niin luonnollisesti firmalle voi jäädä jopa negatiivinen kate, koska se tulee halvemmaksi kuin maksaa kymmenien tuhansien eurojen sakkoja. Eli jos olet siis lääkärinä valmis siihen, että sulle soitellaan milloin huvittaa ja vaikka keskellä yötä ja kysytään haluatko tulla 5 tunnin päästä päivystämään paikkaan X joka sijaitsee 300 kilometrin päässä sun pehmeästä sängystä ja jonne pitää ajaa pimeää tietä räntäsateessa, niin kyllähän tämmösestä maksetaan sitten isoja korvauksia. Suurin osa lääkäreistä ei tällaista työtä halua ollenkaan tehdä, osa sitä tekee silloin tällöin. Yleensä esim. vastavalmistuneena, kun ei ole vielä  perhettä tai muuta paikka - ja aikasidonnaisuutta ja on ehkä vielä vähän energiaakin juosta ympäri maata päivystymässä.

En itse asiassa usko, että näiden ulkoistuksien hinta tulee ihan hirveästi laskemaan, vaikka lääkärimäärää yhtäkkiä nostettaisiin rajusti, koska ei noille paikkakunnille yksinkertaisesti edelleeenkään halua kukaan töihin/asumaan. Juu tässä voi toki ajatella logiikalla, että kunhan lääkäreitä on vain tarpeeksi paljon, niin lopulta jengi menee työttömyyden uhatessa myös noille syrjäseuduillekin. En itse asiassa usko, että tämä voi tapahtua ilman että lääkäreiden laatu laskee merkittävästi. Tällä hetkellä kaikki tuntemani opiskelukaverit/kollegat on sen verran fiksua porukkaa, että heillä on potentiaalia työllistyä kyllä muillekin aloille ja tienata siellä hyvin. Mielummin ne sitten kouluttautuu toiselle alalle tai tekee tällä koulutuksella jotain muuta. Jos katsoo esim. brittejä, missä on todella voimakkaasti nostettu lääkärikoulutusta, niin siellä iso osa valmistuvista työllistyy aivan muuhun kuin lääkäriksi. Sattumalta on monesti tullut esim. jotain lääkefirmojen osakeanalyysejä lukiessa vastaan, että analysti onkin M.D ja sitten kun olen linkedinistä vakoillut, niin kyseinen tyyppi on suoraan valmistumisesta työllistynyt kyseiseen pankkiin. 

Tässä työssä on sen verran paljon kuormitusta vaikka kaikki asiat olisikin hoidettu hyvin, etten usko kovinkaan monen alkavan tekemään tätä enää halvemmalla. Toki on mahdollista tehdä siis älyttömät lisäykset lääkärikoulutusmääriin ja lopulta painaa palkkataso suomalaisen keskipalkan lähelle, mutta se maksaisi ensinnäkin aivan älyttömästi (jo nyt yhden lääkärin kouluttaminen maksaa 100-200k) ja todennäköisesti suurin osa nykyisestä työvoimasta siirtyisi muihin tehtäviin/vaihtaisi alaa tai lähtisi ulkomaille. Jos katsoo muihin euroopan maihin verrattuna, niin OECD:n mukaan suomessa lääkäri julkiselle palkattu tienaa keskimäärin jopa vähemmän kuin muualla euroopassa keskimäärin.

 

Yksityisellä sitten tienaa hieman paremmin kuin julkisella, kuten on muuallakin maailmassa. Jotain suuntaa voi päätellä eri firmojen listahintoja katselemalla. esim. yleislääkärikäynti maksaa keskimäärin 50-70€ per 20 minuutin käynti, johon kuuluu yhden ongelman/vaivan selvittely. Yleensä pitemmät ongelmat kuten vaikka mielenterveysasiat menee sitten 40 min ajan mukaan. Jos näitä tekee jollekin isolle talolle, kuten suurin osa tekee, niin siitä talo ottaa välistä vähän paikasta riippuen 15-25% ja loput jää lääkärille, josta sitten voi vielä joutua maksamaan kuluja, jos tekee vaikka ammatinharjoittajana töitä. Riippuen sitten miten nopeasti hommat tekee, niin potilata voi ottaa tunnissa sen 2-4 tai joskus enemmänkin. Erikoislääkärit luonnollisesti laskuttaa enemmän, 2-3x noihin verrattuna, mutta tätä ennen on pitänyt grindata se 6 vuotta erikoistuvana lääkärinä peruspalkalla, joka on huonompi kuin monella kandilla.

Yksityisellä työskentelystä erään kerran olen kuullut todettavan "ammatillinen itsemurha". Käytännössä pääsääntöisesti siellä työskennellessä ei juuri opi mitään uutta, homma on aikalailla yksin puurtamista ja potilasmateriaali on aika yksipuolista ja sekin osaltaan kuormittavaa. Tiedän henkilöitä, jotka tätä on tehneet pitempään ja todenneet lopulta, että vaikka tästä tienaa mukavasti, niin saman rahan saa joltain toiselta alalta helpommin ja ovat päätyneet sitten kokonaan vaihtamaan alaa (kokonaan lääketieteen ulkopuolelle siis). Yksityispuoli on vähän semmonen, että kun sinne menee, niin sieltä on vaikea palata esim. erikoistumaan, kun tuntipalkka putoaa 1/3 - 1/5 osaan, mutta työn vaativuus moninkertaistuu ja mukaan tulee pakolliset yö - ja iltapäivystykset.

Loppukaneetteina voinee todeta, että terveysala (lääkärimarkkina) on taloustieteellisestä näkökulmasta aika poikkeava ja siellä ei aivan päde samat lait, johtuen mm. tuosta informaatio-epäsuhdasta. Paljon on muitakin juttuja, mutta tuo nyt yhtenä merkittävimpänä jäänyt terveystaloustieteen kurssilta mieleen.

Suomessa lääkärit tienaa keskimäärin ihan hyvin, mutta tällä on hintansa ja leivän saa älykäs ihminen helpomallakin. Enpä ole toistaiseksi törmännyt vielä yhteenkään kollegaan, joka olisi puhtaasti rahan takia jäänyt alalle. Voidaan toki tehdä (käsittääkseni) ensimmäisenä länsimaana kokeilu eli luoda pari uutta yliopistosairaalaa ja vedetään lääkärikoulutus niin tappiin, että meillä on 2040 mennessä 5% lääkärityöttömyys ja palkat todennäköisesti laskeneet reippaasti. Rahaa palaa aivan tolkuttomasti, mutta en usko, että laatupainotettuja elinvuosia saatiin luotua kovinkaan paljon sen enempää. Sen sijaan nuo miljardit olisi voinut käyttää kaikkiin muuhun terveysinvestointeihin, joilla QALY/euro -suhde on huomattavasti paljon parempi. Lopputuloksena todennäköisesti paljon päteviä/älykkäitä lääkäreitä vaihtaa muihin alan hommiin, kokonaan alaa tai sitten muuttaa ulkomaille. Lääkärien laatu joka tapauksessa laskee, kun pätevimmät eivät valmistu kliiniseen työhön julkiselle vaan lähtevät muihin töihin. Erikoislääkärinä ulkomaille töihin lähteminen on varsin helppoa, siellä riittää töitä ja palkat on jopa suomeen verrattuna parempia, kuten OECD:n vertailusta nähdään. Kun laskee mitä erikoislääkärin kouluttaminen maksaa, niin tulisi aika kallista aivovuotoa suomesta pois huomioiden sekin, että esim. noin 1/4 lääkäreistä väittelee tohtoriksi.

Puhuin jo aiemmin, että jo optimaaliolosuhteissakin työ on sen verran kuormittavaa ja vastuullista, etten usko kovinkaan monen jäävän paikoilleen, jos palkat lähtisi nykyisestä laskuun. Monet ajattelee vastuuta sen kautta, että on ihmishengistä vastuussa ja kyllähän niitä kuolemantuottamus -tuomioita tulee lääkäreille aina silloin tällöin. Itse näen vastuun myös niin, että lääkäri voi muutamalla hiiren klikkauksella kuluttaa kymmeniä tuhansia euroja yhteiskunnan varoja. Ylipäätään potilaan sairaalaan tai tk-vuodeosastolle ottaminen maksaa sen 250-1000€/hoitovuorokausi/potilas. Sitten vähän tutkitaan ja hutkitaan mentaliteetilla "ranneke käteen ja kaikkii laitteisiin". Sinne meni helposti 50 000€ muutamassa päivässä yhden potilaan tutkimuksiin ja hoitoihin. Syy pitää lääkärikoulutuksen taso ja porukka, jota sinne valintakokein seulotaan, rajattuna ja parhaana mahdollisena on juurikin se, että meillä olisi kustannusvaikuttavia lääkäreitä, jotka ei aiheuta potilaiden kuolemia ja tuottaa laatupainotettuja elinvuosia maksimaalisesti käytettyjä verorahoja kohden.

Mulle on henkilökohtaisesti aivan se ja sama mitä päätetään tehdä. Aion todennäköisesti grindata LT:n ja erikoislääkärin paperit itselleni ainakin yhdestä erikoisalasta. Aika näyttää kannattaako jatkaa tällä tiellä vai tehdä jotain muuta. Toki tässä yhtälössä painaa enimmäkseen muut tekijät kuin raha. Joka tapauksessa itsellä on jalka sen verran oven välissä muuallekin, että mun puolesta voidaan kokeilla ihan mitä huvittaa. Toki näin yhteiskunnan varojen käytön kannalta en pitäisi sitä kovin järkevänä.

Näytä koko viesti
Optiosijoittajan treidit&makronäkemykset - 22.10.2020 06.26

RaimoRaitis kirjoitti:

Hansalta ilmeisesti vähän heikompi osari ulos, mitä mieltä tuosta?

En näe varsinaisesti mitään vikaa tai yllättävää tässä raportissa. -10% oli varsin omituinen reaktio markkinoilta. Sentään ihan ok tili tuli tehtyä tuostakin kuopasta.

Näytä koko viesti
Optiosijoittajan treidit&makronäkemykset - 20.10.2020 08.22

Kirjoittelen taas Hansasta jossain kohtaa, kun jotain isompaa uutista tai muuta tulee esiin. Sinänsä perusnäkemyksessä ei ole tapahtunut muutosta.

Aloitin tällä viikolla mun tutkimusprojektin, jonka suhteen on tarkoitus edetä väitöskirjaan asti. Aihe liittyy siis "yllättäen" farmakologiaan ja sydänfibroosiin eli ainakin nyt aluksi screenataan satoja kinaasi-inhibiittoreita solumalleissa ja koitetaan etsiä sopivia hittejä, joita sitten toivottavasti päästään jatkotutkimaan eläinmalleissa ym. Hyvin paljon kyse on perustutkimuksesta ja ehkä jonkinverran myös "translationaalista" tutkimusta.

Maailmalla ja etenkin suomessa on aika vähän perustutkimusta ymmärtäviä kliinikoita (jenkeissä se on taas vähän muuta maailmaa yleisempää johtuen niiden erikoislääkärikoulutuksen rakenteesta) ja mun näkemyksen mukaan sekä perustutkimuksen että kliinisen lääkärintyön ymmärtäminen antaa aika ison edgen millä tahansa markkinalla, kun mietitään mitä kaikkea lääkärin koulutuksella voi tehdä. Esimerkiksi lääkekehityksessä suhteellisesti suurin arvonnousu on jo luotu, kun lääke on päässyt kliinisiin tutkimuksiin. Suurin suhteellinen arvonnousu luodaan prekliinisessä vaiheessa ja sitä taas ymmärtää huomattavasti vähemmän jengiä, jotka voisivat ymmärtää myös jotain lääkkeen kliinisestä käytöstä. Näiden kombinaatiossa kliininen työ antaa mahdollisuudet ymmärtää lääkkeen käytännön potentiaalin (jos sellaista on) ja toimivuuden kun taas perustutkimus sen, kuinka todennäköisesti tuo potentiaali voidaan realisoida ja mitä kaikkea se vaatii.

Joka tapauksessa mulla suurin motivaatio on kuitenkin enemmänkin kiinnostus asioihin ja olen aika fiiliksissä, kun pääsee labraan puuhastelemaan hiljalleen omia juttuja. Toki alkuvaiheessa kun ei osaa mitään, on suurin osa hommasta vaan ohjeiden seuraamista ja perusjuttujen opettelua.

Perustettiin myös kaverin kanssa vastikään uus firma, jonka suhteen en vielä suunnitelmia ala sen tarkemmin avaamaan muuten kuin, että on alaan liittyvää puurtamista. Jossain kohtaa kuitenkin tarkoitus luoda jotain aivan uutta. Kiirettä siis riittää. 

En todellakaan tiedä mitä haluan elämälläni tehdä, joten teen mieluusti mahdollisimman paljon kaikenlaista. Kerran eräs kollega ohimennen totesi, miten "useamman erikoisalan hallitseminen" on mahdotonta ja tavoitteena typerä, mutta aion luonnollisesti tämänkin väitteen todistaa vääräksi. Todennäköisesti kuitenkin 50 vuotiaana teen jotain aivan muuta kuin sitä mihin nyt kouluttaudun. Suomessa ollaan vähän liian jäykistyneitä siihen ajatukseen, että kun tietty koulutus hankintaan, niin sitten loppuelämä tehdään samaa duunia samassa työpaikassa. Ja ylipäätään jo se ajatus, että tietyllä koulutuksella tehdään sitten vain sitä tai tätä on typerä. Enkä puhu nyt pelkästään omasta koulutuksestani vaan yleisesti.

Nyt on hiljalleen takana noin 8kk duunia osastonlääkärinä (kandin oikeuksilla toki) useammissa eri terveyskeskuksissa ympäri Suomen. Työnkuvahan on näin karkeasti yksinkertaistamalla pääasiassa "damage controllia", koska potilasmateriaali on 90%:sti iäkästä ja hyvin sairasta. Tällainen lääketiede on omalla tavallaan sitä vaikeinta työtä, koska joutuu tasapainoilemaan ennusteen parantamisen ja elämänlaatuun vaikuttamisen kanssa. Oppikirjoista opittu "optimaalisin" tapa toimia ei näissä tilanteissa välttämättä ole todellakaan se potilaan kannalta paras tapa toimia. Toki yhdessä paikkaa pääsin vähän akuutimpaakin lääketiedettä harrastelemaan, mutta pääasiassa näin on tilanne lähtökohtaisesti, kun mietitään mitä terveyskeskuksen vuodeosastolla tehdään. Näistä kokemuksista ja ylipäätään miten mun näkemys suomalaisesta terveydenhuollosta on muuttunut/avartunut, voisin kirjoittaa vaikka millä mitalla, mutta ehkä joku toinen kerta lienee siihen parempi. 

Jos jotain kuitenkin olen kesän aikana oppinut, niin ainakin sen, että lääketieteen pitäisi yhä enemmän siirtyä suuntaan, jossa ennaltaehkäistään sairauksia. Usein kuulee kritisoitavan, miten "medikalisatio tekee terveistä sairaita" tai miten "terveille syötetään lääkkeitä ja heistä tehdään siten sairaita". Tässä pitää muistaa, että on eri asia puhua ns. "ylidiagnostiikasta" ja "ylihoidosta". Jopa osa lääkäreistäkin tulkitsee "ylihoidoksi" esimerkiksi sen, että faktoihin ja tutkimusnäyttöön perustuvan riskianalyysin pohjalta toteuttaa hallittua ja riskimonitoroitua lääkehoitoa (sekä elintapaohjausta) terveille ihmisille, jotta he olisivat vielä 80-vuotiainakin terveitä ja toimintakykyisiä mahdollisesti vielä työelämässä olevia ihmisiä. Se, että 30-vuotiaalla perusterveellä ei päällepäin näy mitään sairauksia vielä 40 vuoteen, ei tarkoita sitä, etteikö vähän tarkemmin tutkimalla voisi löytää erittäin tehokkaan keinoin nostaa todennäköisyyksiä, että sama tyyppi tekee vielä 80 vuotiaana muutankin kuin viettää eläkepäiviä kiikustuolissa tylsistyen (toki jokainen saa mun puolesta eläköityä milloin haluaa ja tehdä eläkkeellä mitä haluaa).

Ylidiagnostiikka taas on sitä, että kuvataan terveestä ja normaalisti liikkuvasta ihmisestä lanneselän MRI, koska silloin tällöin selkää vihloo. Sitten löydetään diskusdegeneraatioon viittavia muutoksia ja potilas kokee tämän löydöksen jälkeen (todennäköisesti nocebo-vaikutuksena) entistä enemmän selkäkipua eikä uskalla enää tämän jälkeen harrastaa liikuntaa, koska meni lukemaan radiologin lausunnon, jossa latinaksi aivan selvästi sanotaan että selkä on paskana. Selvästi tämä jälkimmäinen "ylidiagnostiikka" -ilmiö on pääasiassa haitallista, kun taas "ylihoito" on vähän hassu termi. Toki haitallista "ylihoitoa" on olemassa, mikäli hoidon haitat ylittävät hyödyt (esim. hoidetaan lievä keuhkokuume laajakirjoisimmalla mahdollisella antibiootilla), mutta ei kukaan sellaisen puolesta ole puhunutkaan. Jos terveiden ihmisten kehon ja mielen potentiaalin pitkäaikainen maksimointi lääketieteen viimeisimmän tutkimusnäytön voimin on ylihoitoa, niin harrastan mielelläni sellaista.

Olen kirjoittanut tästä paljon jo aikaisemmin ja nyt työssä oppimani jälkeen tämä näkemys on vain vahvistunut. Siinä vaiheessa kun yksi elinjärjestelmä alkaa reistailemaan, niin hyvin todennäköisesti vauriot etenee jo kaikkialla muuallakin. Siinä vaiheessa voi olla enää myöhäistä puuttua asiaan, kun nämä vuosikymmeniä kestäneet tautiprosessit alkaa manifestoitua peruselintoimintojen häiriöinä. Esimerkiksi ateroskleroosi alkaa hiljaisesti ja viattomasti lapsuudessa, mutta ensimmäiset oireet tulee yleensä sitten 70-80 vuotiaana rintakipuiluna ja hengenahdistuksena. Siinä vaiheessa toki sepelvaltimot voidaan vielä pallolaajentaa ja voidaan aloittaa patogeneesin pysäyttävä ja mahdollisesti jopa lievästi reversoiva lääkehoito, mutta esimerkiksi saman patologian aivoissa tekemiä jälkiä ei enää voida korjata (niidenkin etenemistä korkeintaan hidastaa). Tässä vaiheessa järki vielä hyvällä tuurilla pelaa, mutta ei mene kauaakaan, kun aivotkin alkavat oirehtia samasta tautipatologiasta + mahdolliset muut dementiapatologiat (joissa osin samat riskitekijät). Näitä juttuja ei yksinkertaisesti voi estää syömällä aamupalaksi kaksi palaa kauraleipää tai lisäämällä hieman liikuntaa heiluttelemalla sunnuntai-iltaisin hulavannetta. Ei välttämättä edes, vaikka eläisit kuten huippu-urheilija ja tekisit kaikki asiat elintapojen kohdalla oikein. Toki ne vievät oikeaan suuntaan enkä sano, etteikö näitä tulisi tehdä. Siihen on kuitenkin ihan oikea syy, miksi kaikista sadoista tuhansista aihiolääkkeistä juuri ne tietyt lääkkeet on valikoituneet ihmiskäyttöön ja jos havaitaan, että näiden haittavaikutukset ovat harvinaisempia kuin niiden "syömättömyyden aiheuttama haitta" jopa terveelle ihmiselle, niin näitä ei tulisi pelätä käyttää. Lupaan vielä tämän syksyn puolella palata ihan yksityiskohtaisesti mitä lääkeaineita esimerkiksi tarkoitan.

Paras tapa elää terveenä ja toimintakykyisenä mahdollisimman pitkään on kaikin keinoin estää kroonisten tautiprosessien kehittyminen heti alkumetreillä. David Sinclair ja hänen tutkimusryhmänsä tekee tähän liittyen kiinnostavaa tutkimustyötä solu -, geeni ja epigenetiikan tasoilla yrittäen samalla kehittää näihin farmakologisia interventioita. Lääkäreiden pitäisi tehdä käytännön tasolla yhä enemmän. Suurin ongelma on tietysti siinä, että me ollaan surkeita myymään ihmisille ajatuksia siitä, että tätä tiettyä lääkettä kannattaa nyt syödä loppuelämän. Mediassakin kuulostaa paljon paremmalta se, että mainostaa hyviä ruokailutottumuksia, kauraleipää, riittävää unta ja liikuntaa, jotka on tietysti erittäin tärkeitä asioita (varsinkin jos ne on aivan retuperällä). Fakta on kuitenkin se, että ku verrataan elintapainterventioita head-to-head randomoidussa ja kontrolloidussa tutkimusasetelmissa lääkehoitoon, niin lääkehoidon teho ylittää moninkertaisesti minkä tahansa elintapaintervention tehon vaikkapa kardiovaskulaarisairauksien tai aivotapahtumien päätetapahtumien estämisessä (aivan ääritapaukset eli poikkeuksellisen epäterveellisesti elävät ihmiset poislukien). Lääkehoidon riskit myös ovat pienemmät nuorilla terveillä ihmisillä verrattuna iäkkäämpään ja sairaampaan populaatioon. Tätä kautta ajateltuna primaaripreventiivisen lääkehoidon risk/reward ratio on paljon suurempi, kun alkaa laskea nuorena aloitetun lääkityksen elinaikaishyötyä. 

Toki sitten tulee tämä argumentti: "Mutta kun meillä ei ole tutkimusta miten käy, jos syö 50 vuotta jotakin lääkettä". Se on aivan totta, pisimmät tutkimukset esimerkiksi statiinilääkkeiden käytöstä ovat "vain" noin 20-25 vuoden mittaisia. Osassa niistä on jopa seurattu, miten lapsena aloitettu statiinilääkitys on vaikuttanut ihmisiin 20 vuoden ajan heidän kasvaessa aikuiseksi (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1816454)

"yllättäen" lapsista ei kasvanut mutanttikilpikonnia eikä haittavaikutuksissa ollut olennaista eroa niihin tutkimuksiin, joissa on tutkittu samoja lääkkeitä aikuisilla, mutta vain lyhyemmän aikaa. Aivan kuin tätä ei olisi voinut arvata mitenkään vastaavasta 10 vuoden mittaisesta tutkimuksesta. Kuten lääkkeen teholla on jokin biologinen selitys, niin sama pätee myös haitoille. Toki kaikkien haittavaikutusten biologista mekanismia ei tunneta. Siitä huolimatta voidaan tutkia, mitä laboratoriokokeita kannattaa lääkityksen aikana tai ennen sen aloittamista seurata riskien minimoimiseksi. Näistä asioista monen kollegan kanssa väitelleenä ymmärrän kyllä, että tutkimuksista ei ole soveliasta ekstrapoloida liikaa johtopäätöksiä, mutta tervettä järkeä sopii silti käyttää...

Meillä tulee jokatapauksesssa aina olemaan se tilanne, että jotain asiaa ei ole 100%:sti tutkittu, joten joskus pitää käyttää myös harrastaa tieteellistä spekulaatiota (toki turvallisuus ennen kaikkea). Olennaista on ymmärtää, missä yhteyksissä ja miten tätä tulee tehdä.

Ehkä tää mun pointti menee vanhaksi tutuksi länkyttämiseksi samasta vanhasta aiheesta, mutta tässä koko ideassa itsessään on oikeasti aika paljon merkittävästi alihyödynnettyä potentiaalia.

En tietenkään ole ehdottamassa, että aletaan syöttämään mun valikoimia lääkkeitä terveille nuorille ihmisille sen perusteella, että olen sattunut lukemaan näistä satoja tai tuhansia tutkimuksia. Yritän myös tarkoituksella olla aika varovainen, ettei mun lausuntoja tulkittaisi väärin, joten en mielelläni ala täällä jakelemaan mitään yksityiskohtaisia vinkkejä lääkkeistä, joilla voi estää muistisairauksia tai pidentää tervettä elinikää. Jos tällaisia jakaisin, niin jokaisen kohdalla pitäisi olla pitkä lista "jos sitä niin tätä" -toimintaohjeita, koska mitä terveempään suuntaan primaariprevention/anti aging spektrissä mennään lääkeinterventioiden suhteen, sitä huolellisempi tulee olla riskein monitoroinnissa ja esim. lääkeinteraktioiden pohdinnassa. Mielummin puhun asioista yleisellä tasolla ja sitten kun mennään yksityiskohtiin, niin laitan tutkimukset viitteiksi mukaan. Ne jotka minut tuntee myös tietävät, että saatan itse ottaa riskejä joita en suosittele muille ja siksi en myöskään lähde avaamaan ainakaan vielä, miten itse menettelen näiden asioiden suhteen. Olen kuitenkin aika varma, että jossain kohtaa mun elinaikana jonkinlainen "polypill" vakiintuu yleisesti hyväksyttyyn käyttöön ja me eletään pääasiassa lääkkeiden avulla terveinä ja työkykyisinä hautaan asti, jolloin kuolema tulee nopeasti ja sairauksista ei tarvitse kärsiä pitkään. Kun viimeisen vajaan vuoden on hoitanut pitkäaikaissairaita vanhuksia, niin sitä ei kyllä kenellekään toivo, että joutuisi elämään niiden sairauksien kanssa kymmeniä vuosia, joihin lähes jokainen ihminen ennemmin tai myöhemmin sairastuu (tätä prosesssia kutsutaan myös ns. vanhenemiseksi).

Tuli tällä kertaa vähän provokatiivista ja useimmille varmaan tylsää settiä. Ens kerralla kirjoittelen sit enemmän jostain mielenkiintoisesta, kuten sijoitusaiheista ja vaikka koronasta :D

Näytä koko viesti
Optiosijoittajan treidit&makronäkemykset - 8.7.2020 10.49

wickerman kirjoitti:

Hyvää tekstiä, kiitos Tomi! Näin kesäkuun lopulla twiittisi missä kerroit vielä omistavasi Voyageria, Regenxbioa, Ultragenyxia ja Biomarinia. Onko nämä saaneet lähteä ihan vain Hansan tieltä vai mikä ajanut noin monen firman ulostamiseen?

Löytyy näitäkin firmoja vielä salkusta, hyvin pienillä painoilla toki. Ajattelen muuta geeniterapiakenttää aika pitkälti ajatuksena omistaa hyvin valikoitu osakekori geeniterapiaa, josta lähinnä on mädät omenat seulottu pois. Millään ei aika riittäisi perehtyä niin hyvin kaikkiin eri firmoihin, että uskaltaisi ison position ottaa. Tai ylipäätään ei edes asiantuntemus riitä läheskään kaiken hallintaan. Hansaa kuitenkin seurannut usean vuoden ajan ja se on aika kapealla sektorilla operoiva. Toki varmaan 50cm pinon lukenut tutkimuksia Imlifidaasiin liittyen. Jonku isomman jenkkifirman geeniterapia -pipelinen "todellinen ymmärtäminen" niin että saisi merkittävää edgeä vaatisi vähintään PhD:n ja 5-10 vuotta päivätyötä alan tutkimuksen parissa, tuskin sekään riittäisi - Todennäköisemmin monta geeniterapian eri alueisiin suuntautunutta vastaavan koulutuksen saanutta analyytikkoa.

Tuulipuku Casual: En ole perehtynyt Faroniin. Katson joskus paremmalla ajalla ja jos jotain mielenkiintoista löytyy voin tännekin päivitellä

Näytä koko viesti
Optiosijoittajan treidit&makronäkemykset - 8.7.2020 08.37

Otin tänään ison osan mun harvoista ja valituista "koronabetseistä" pois pöydältä. Eipä näitä paljon tullut harrastettua, koska tilanne on elänyt kokoajan valtavasti ja ei ole töiden ohella millään riittänyt aika kaikkien tilanteiden arviointiin. Pari enemmän tai vähemmän selkeää betsiä tuli kuitenkin otettua, kaikki voitollisia:

  • Vapotherm: Tämä oli lähes no-brainer keissi koronaa ajatellen ja yllättävän hitaasti myös kurssi reagoi (helppohan se nyt jälkikäteen on viisastella). Koronan alusta kurssi on nyt tullut 5x ylös, joten ihan hyvä hetki kotiuttaa voittoja. Vapotherm on siis jo pitkään toiminut HFNC -laitteiden valmistajana (high flow nasal cannula) eli kyseessä on siis hengitystukilaite, joka tuottaa pienen PEEP:n, mutta on kuitenkin helppokäyttöisempi kuin perus CPAP ja on osoittanut vähentävän intubaatioon joutumisen riskiä jo aiemmin erityyppisissä hengitysvajauksissa, myös nyttemmin koronassa. Se miksi nimenomaan Vapothermillä on pieni kilpailuetu johtuu siitä, että ymmärtääkseni ne on harvoja valmistajia joiden PEEP on luokkaa 10 H2OCM. Tällä on kohtalaisen iso merkitys kliinikolle sen suhteen, että tästä voi luotettavammin arvioida FiO2-suhdetta (https://en.wikipedia.org/wiki/Fraction_of_inspired_oxygen), jolla on isomerkitys tehohoitolääketieteessä hoitopäätösten teossa. Muilla HFNC-valmistajilla päästään ehkä juuri ja juuri 5 "vesisenttimetrin" raja-arvoon ja sekin vain maksimiasetuksilla ja optimaalisessa tilanteessa. Mulla oli itse asiassa Vapothermiä hieman jo ennen koronaakin, mutta lisäsin positiota isosti kun kansainväliset anestesiologiajärjestöt alkoi suosittaa HFNC:n käyttöä koronassa.
  • Vicore pharma. Tämä oli enemmänkin läppä, mutta niin ne vaan käynnisti koronatutkimukset kuten vähän uumoilinkin ja kurssi lähes 3x parissa kuukaudessa. Jätin pienen position vielä (en koronaa varten) vaan lähinnä keuhkofibroosi/copd/sydämen vajaatoiminta indikaatioin.
  • Gilead shortti: Otin tämän kiinni kun alkaa jo jonkinlainen aikaperusteinen stop loss paukkua. Tää koko remdesivir -keissi on ihan farssi, kun käytännössä tästä ei ole edelleenkään mitään näyttöä että toimisi (https://twitter.com/TomiHaataja/status/1279687612186443776) ja silti viranomaiset menee omat biasoitumat ja yleisön painostus edellä sekä jenkeissä että euroopassa. Jotenkin ajattelisin, että markkinan olisi jo täytynyt reagoida jos se hinnoittelisi tätä, joten tässä täytyy olla jokin blind spot mitä en huomaa ja siksi järkevämpi vaan ostaa positio kiinni. Aika +-0 tuloksella kulujen jälkeen.

 

En enää sijoitusten osalta aio keskittyä koronaan millään tavalla. Mulla ei ole harmainta aavistustakaan tuleeko toinen aalto, kuinka raju se on ja miten se vaikuttaa markkinoihin.

Tuntuu nyt siltä, että suurin osa fiksuistakin ihmisistä/sijoittajista seuraa koronaan liittyviä uutisia ja uusia tutkimuksia (usein vertaisarvioimattomia tai vertaisarvioinnista huolimatta biasoituneita) ilman minkäänlaista kriittistä tilastotieteellistä tai immunologista tarkastelua. Voin sanoa jo alkuun, että immunologia on ihan helvetin monimutkainen ja vaikea ala. Jos miettii asioiden todellista sisäistämistä, niin se on ollut yksi lääkiksen tähän mennessä vaikeimmista kursseista. Jos miettii vaikka jotain vasta-aineisiin perustuvia seroprevalenssitutkimuksia, niin niissä on jo valmiiksi tuhat asiaa mitkä voi tällä hetkellä aiheuttaa biasta suuntaan tai toiseen. Lisäksi meillä ei ole riittävästi tietoa miten immunologia koronavirusinfektiossa käyttäytyy ja mitä vasta-aineista voi päätellä. On hyvin mahdollista, että ihmisillä jää koronaan immuniteettia hyvin erilaisilla mekanismeilla kuin mitä näillä vasta-ainetutkimuksilla voidaan huomata. Siksi en nyt vetäisi mistään yksittäisestä asiasta suurta johtopäätöstä. Eikä mulla ylipäätään itsellä enää hirveästi kiinnosta seurata koko juttua, koska pitkässä juoksussa ajankäytölle saa paljon paremman tuoton keskittymällä esimerkiksi geeniterapiaan......

Geeniterapiasta ja Hansa Biopharmasta

Disclaimeriksi täytyy alkuun sanoa, että mulla on salkku täynnä erilaisia geeniterapiafirmoja, ja Hansa Biopharma, josta kohta puhun enemmän, on mun salkun isoin yksittäinen omistus 20% painolla.

Tämä on se ala, johon aion nyt keskittyä eniten. Olen täysin vakuuttunut että kaikkia mahdollisia kiviä kääntelemällä voit löytää geeniterapia-sektorilta äärimmäisen alihinnoiteltuja keissejä. Iso osa niistä ei välttämättä liity suoraan mihinkään varsinaiseen geeniterapiainterventioon, vaan siihen liittyviin liitännäisteknologioihin/lääkeaineisiin jotka liittyy geeniterapian käytännön toteutukseen. Lisäksi myös shortti-ideoita lääkkeistä, jotka voi tulla geeniterapian syrjäyttämäksi (ERT:t etunenässä). 

Mitä enemmän geeniterapiaa opiskelee, sitä enemmän huomaa miten paljon tehtävää on vielä erilaisten käytännön barrierien suhteen aina virusvektorien suunnittelusta, geenimateriaalin pakkaustekniikoista, vektorikapsidien valmistuksesta ja valmiiden vektorien puhdistusmenetelmistä geeniterapian kliinisen soveltamisen ongelmiin asti.

Yksi merkittävimpiä käytännön ongelmia esimerkiksi AAV-välitteisen geeniterapian (AAV eli adeno associated virukset ovat suurin vektori-"platform" ja kliinisesti pisimmälle edennein) kliinisessä soveltamisessa on ihmisen oma immuniteetti. AAV:t ovat ihmiselimistön endeemisiä viruksia ja siten suurimmalla osalla meistä on luontaisesti neutraloivia vasta-aineita näitä viruksia kohtaan. Viimeistään siinä vaiheessa kun ihminen saa ensimmäisen geeniterapia-annoksen, näitä neutraloivia vasta-aineita kehittyy lähes kaikille ja se estää geeniterapian jatkamisen (tällä hetkellä ei pystytä tekemään pysyvää terapiaa, vaan vaikutus kuluu loppuun kuukausien/vuosien kuluessa). Tähän mennessä tutkimuksissa onkin jouduttu screenaamaan ulos ne potilaat, joilla on paljon neutraloivia vasta-aineita (joissain tapauksissa lähes puolet kohdepopulaatiosta). Neutraloivat vasta-aineet ovat IgG-peräisiä (elimistössä on IgG, IgA, IgM ja IgE tyypin vasta-aineita, joista noin 75% on IgG:tä) ja siten IgG:n hajoamiseen tai kierrätykseen vaikuttamalla voidaan yrittää hävittää neutraloivat vasta-aineet aiheuttamalla kohdennettu IgG-immunosupressio geeniterapian annostelun ajaksi. Tällä hetkellä kliinisessä käytössä olevilla menetelmillä pystytään toteuttamaan ainoastaan laajaa immunosupressiota esim. plasmafereesillä (kerää kaikki vasta-aineet pois) tai erilaisilla syöpälääkkeillä (tappamalla esim. kaikki B-solut). Näihin liittyy luonnollisesti valtavasti haittoja ja huono spesifiteetti sekä teho.

IgG:n määrän vähentämiseen on olemassa tällä hetkellä ainakin kaksi lupaavaa menetelmää:

  • Käytetään bakteeriperäistä ja spesifistä IgG endopeptidaasia, joka hajottaa toimivan IgG:n sen inaktiivisiksi alayksiköiksi (IdeS, Imlifidaasi), eli ruotsalaisen Hansan Biopharman Idefirix-nimistä lääkettä: Tästä on julkaistu lupaavia tuloksia Naturessa nyt kesäkuun alussa: https://www.nature.com/articles/s41591-020-0911-7?draft=collection
  • Toinen vaihtoehto on vaikuttaa IgG:n verisuonen seinämän endoteeli-soluissa tapahtuvaan lysosomaaliseen kierrätykseen eli estää FcRn-reseptorien toimintaa, jolloin IgG ohjautuu lysosomaaliseen hajotukseen. Tämä on vasta lähinnä minun ja muutamien tutkijoiden spekulaation tasolla olevaa teoriaa, eikä tutkimusnäyttöä tästä ole geeniterapiaan olemassa. Kuitenkin esimerkiksi UCB Pharma (Rozanolixizumab), Argenex (Efgartigimod), Alexion pharma (ALXN1830), Immunovant (IMVT1401) ja Momenta pharma (M281) kehittävät kaikki hieman eri menetelmin FcRn:n estäjiä, tällä hetkellä kaikki indikaatiot ovat erilaisiin IgG-välitteisiin autoimmuunisairauksiin, isoimpana indikaationa myasthenia gravis. Näistä ehkä vaikutusteholtaan, haittavaikutus - ja farmakokineettiselta profiililtaan lupaavin lääke on Argenexin Efgartigimod. Tämä on myös aikataulullisesti pisimmällä kliinisisissä tutkimuksissa ja siten myös markkina hinnoittelee sen korkeimmalle (non-riskiadjustoitu peak sales noin 4B). Kaikilla näillä on omanlainen profiliinsa ja soveltuvuutensa eri autoimmuunisairauksiin. Toki kaikki firmat ovat valinneet samoja indikaatioita, mutta paljon riittää myös potentiaalisia uusia indikaatioita.

Näistä lupaavimpana pidän kuitenkin geeniterapian kannalta Hansan imlifidaasia, koska se on erittäin spesifi ja tehokas IgG:n hajottaja ja toimii välittömästi. FcRn-estäjien ryhmässä vaikutukset tulevat todennäköisesti hitaammin ja ovat huonommin ennustettavissa. Toki Hansan kohdalla mahdollinen riski piilee siinä, että Imlifidaasi on bakteeriperäinen yhdiste (eristetty ja kehitetty streptococcus pyogeneksestä) ja siten koska suurin osa ihmisistä on altistunut elämänsä aikana streptokokeille, on väestössä luontaisesti myös jonkinverran vasta-aineita imlifidaasia kohtaan. Tämä ei kuitenkaan toistaiseksi ole muodostunut kliinisesti merkitseväksi ongelmaksi ja on epätodennäköistä, että näin kävisi myöskään geeniterapian kohdalla. Lisäksi jos tästä koituisi ongelmaa, niin asia olisi todennäköisesti ratkaistavissa annosta nostamalla, koska IdeS -vasta-aine on nimenomaan reaktion rajoittava reagenssi ja kuluu loppuun Imlifidaasi-annosta nostamalla. 

Hansan tärkein indikaatio imlifidaasille on tällä hetkellä erittäin desensitisoitujen munuaispotilaiden munuaistensiirrot ja toistaiseksi satoja potilaita on saanut kudostyypitykseltään matchaamattoman munuaissiirteen hansan lääkkeen ansioista ilman isompia ongelmia. Myös seurantaa aikaa on jo useilta vuosilta näistä potilaista. Imlifidaasista täytyy todeta sen verran, että immuniteetin muodostumisen kannalta olennaisinta on saada IgG tasot matalaksi altistehetkellä eli silloin kun tehdään elinsiirto tai annetaan geeniterapiaa. Lääkettä annetaan kerta-annos ja sen jälkeen IgG tasot hiljalleen nousevat lähelle normaalia.

Imlifidaasin (ja myöhemmin mahdollisesti muiden IgG:tä alentavien lääkkeiden) tuomat potentiaaliset hyödyt geeniterapialle voivat olla valtavia. Paitsi että tällä lääkityksellä aikaansaadaan tehokas ja toistettavissa oleva hoitomuoto koko kohdepopulaatioille, niin Imlifidaasin käyttö saattaisi alentaa geeniterapiassa käytettävää vektoriannosta ja siten vaikuttaa terapian kustannuksiin. Tällä hetkellä geeniterapian valmistuskustannukset ovat melkoisen korkeita ja vektorimäärät ovat valtavia. Toki valmistusteknologian kehittyminen hiljalleen helpottaa tätäkin asiaa, mutta Imlifidaasi voisi potentiaalisesti syödä jopa puolet nykyisistä valmistuskustannuksista. Toki tämä on vain mun spekulaatiota.

Hansa biopharma tekikin nyt viime viikolla Sareptan kanssa diilin alkaa tutkimaan imlifidaasia erilaisten lihastautien geeniterapiassa: https://investors.hansabiopharma.com/English/press-releases/press-releases-details/2020/Hansa-Biopharmaannounces-exclusive-agreement-with-Sarepta-Therapeutics-to-develop-and-promote-imlifidase-as-pre-treatment-ahead-of-gene-therapy-in-select-indications/default.aspx 

Jos imlifidaasi lyö läpi ihmiskokeissa, voi Hansan lääkkeestä tulla hyvin pian "industry standard" ja kohta kaikki geeniterapiafirmat kilpailevat Hansan lääkkeestä. Toki myös muut ratkaisut (viruskapsidien engineeraus esimerkiksi) voi helpottaa immuniteetti-ongelmaa geeniterapiassa, mutta on hyvin epätodennäköistä, että mikään kehitteillä oleva ratkaisu tulisi viemään tarpeen käyttää myös Imlifidaasia. Lasken tämän todennäköisyyden olevan korkeintaan 5%, että Hansan lääkkeestä tulee kilpailevien teknologioiden takia seuraavan 10 vuoden kuluessa täysin turha. Tietysti tässä on myös kilpailuaspekti eli etenkin FcRn-estäjien kehittävät saattavat pian myös rynnätä samalle markkinalle ja jos siellä tulee onnistumisia, ne syövät Hansan markkinaosuuksia (pahimmillaan niin, että markkina jakautuu Hansan lyhyen aikaetumatkan jälkeen tasan). Lasken tämän todennäköisyyden toistaiseksi 40%:iin. Lisäksi lasken 10%:n todennäköisyyden, että on teknologioita/lääkeaihoita joista en vielä tiedä, jotka voivat tulevan 10 vuoden kuluessa tulla täysin puskista ja tehdä Hansan aivan turhaksi.

Lasken myös 5 % todennäköisyyden sille, että neutraloivien vasta-aineiden merkitys immuniteetissa geeniterapialle ei olekaan niin merkityksellinen vaan käytännön ongelmaksi muodostuu mm. T-soluvasteet ja muut immuniteetin mekanismit. Perustelen tämän riskin näin pieneksi siitä syystä, että meillä on sekä eläin - että ihmiskokeista näyttöä, että niillä harvinaisilla tutkimushenkilöillä joilla neutraloivia vasta-aineita ei ole ollenkaan, on geeniterapia toiminut tehokkaasti ja tehokkaammin kuin muilla lähes aina. Lisäksi meillä on jo hyviä lääkkeitä kontrolloimaan näitä muita immuniteetin mekanismeja, joten pidän hyvin epätodennäköisenä, että tämä muodostuisi ongelmaksi.

Lisäksi lasken toistaiseksi vielä 20% riskin, että IdeS -vasta-aineiden merkitys on kliininen ja merkittäviä hyötyjä ei saavuteta tai että löydetään jokin minulle tuntematon mekanismi, miksi Imlifidaasi ei toimisi geeniterapiassa.

Tiivistettynä siis:

  • 20 % riski (5+10+5), että Hansan lääke on geeniterapian suhteen total failure seuraavan 10 vuoden kuluessa (Geeniterapia-indikaatioissa Imlifidaasin NPV 0)
  • 20% riski sille, että Hansa ei toimikaan geeniterapiassa niin, että sillä olisi erityistä kliinistä merkitystä (lääkkeen NPV jää alle miljardiin dollariin)
  • 40% riski, että Hansa menettää vähintään jotain markkinaosuuksia muille kilpailijoille (NPV karkeasti arvioiden 1-10B)
  • Jätän 20% todennäköisyyden Hansan blue sky -skenaariolle eli lääkkeestä tulee total blockbuster ja geeniterapiasektorin mullistaja. Potentiaalisesti maailman yksi arvokkaimmista lääkkeistä. Tässä tilanteessa Hansan market cap voisi nousta jopa yli 50B dollarin pelkästään geeniterapia-indikaatiot laskettuna. (NPV 10-70B)

Hansan markkina-arvo on tätä kirjoittaessa 1.2B huomoiden siis elinsiirrot, autoimmuunisairaudet ja nyt myös geeniterapia. Ja nyt ehdotan, että karkeasti arvioiden Hansan potentiaaliin nähden imlifidaasin NPV pelkkään geeniterapiaan olisi luokkaa 2.4B - 18.2B? Upsidea siis mun fair valueen nykyhinnasta vähintään 100% ja jopa 1400%. Olen varmasti tullut hulluksi? Luonnollisesti nuo mun esittämät ranget on toistaiseksi hyvin karkeita arvioita, mutta jos miettii koko geeniterapiakenttää ja sen markkina-arvoa: Mikäli Hansan lääkkeestä todella tulee industry standard geeniterapiassa, niin potentiaali on aivan järjetön. Sareptan diilin ehdot mun mielestä hyvin kuvaa miten tosissaan tän kanssa ollaan.

Hansa Biopharma oli ajoituksen puolesta mun surkein sijoitus viime vuonna, mutta nyt tänä vuonna siitä on tullut jo mun tuottoisin case absoluuttinen tuotto laskettuna. Ehkä olen sitten vain euforiasta sekaisin, mutta mun on hyvin vaikea nähdä tää mitenkään muuten kuin voimakkaasti alihinnoiteltuna, vaikka olen viimeisen parin viikon aikana käyttänyt erittäin paljon aikaa sen todistamiseen miksi olisin tässä täysin väärässä. En ole vielä keksinyt miksi. Mun 14 vuoden sijoitusuran aikana tää tuntuu tällä hetkellä mun parhaalta "high conviction" -keissiltä.

Toki riskit on korkeat ja kuten edellä arvioin, niin se että tän tuotot jääkin "maltillisiksi" lopulta mun todennäköisin base case. Ilmiselvästi tässä on myös korkeat todennäköisyydet, että koko lafka ostetaan vielä tän vuoden puolella pois markkinoilta mukavalla preemiolla.

Joka tapauksessa market cap voisi olla geeniterapiaindikaatiolla 1-15B haarukassa. Lisäksi 1/5 tsäänssi sille että koko homma kusee. Mutta tässä on mun mielestä aivan realistinen potentiaali tolle kuvaamalleni blue skye -skenaariolle. Luonnollisesti tässä on myös jo olemassa olevat indikaatiot turvaamassa hieman nykyistä mielestäni maltillista arvostustasoa, joten olen uskaltanut nostaa tän mun salkun isoimmaksi yksittäiseksi sijoitukseksi 20% painolla. Toki tässä kannattaa huomioida, että mulla ei ole mitään miljoonasalkkua ja nää rahat mulla on varaa hävitä ja tarvittaessa tienata takaisin.

Joka tapauksessa nykypositiota en ole myyymässä ollenkaan niin kauan kun kurssi on alle 600kr ellei jotain olennaista uutta informaatiota tule vastaan. Tää homma tietysti elää hyvin paljon ja vuoden päästä mun skenaarioanalyysit voi olla täysin toisenlaiset. Olen myös ostanut Hansaa isosti koko nousun aina 70 kruunusta nykyiseen 270 kruunuun asti eli isot voitot myös mahdollisesti vinouttaa mun ajattelua, vaikkakin mainittakoon, että mulla on tyypillisemmin taipuvaisuutta kotiuttaa voitot liian aikaisin kuin mennä euforian vallassa.

Noin muuten salkku on aika tyhjä: ETF:iä kehittyviin markkinoihin, indonesiaan, vietnamiin, japaniin ja eurooppaan 15 % painolla. Kultaa 10% painolla. Kryptovaluuttoja 5% painotuksella ja noin 15 % muissa biopharma-keisseissä. Mulla on myös pienet tutkimuspositiot noista FcRn-estäjiä kehittävistä firmoista Alexionissa (osin myös niiden komplementti-pipelinen takia), UCB pharmassa ja Argenexissa. Kaksi jälkimmäistä puhtaasti tän geeniterapia-spekulaation pohjalta.

Muutamia linkkejä (tutkimuksia) aiheeseen liittyen: 

 

PS: Pahoittelut jos oli paikoin vähän sekavaa settiä. Tuli kirjoitettua tämä semmosella vauhdilla 10h työpäivän jälkeen, että varmasti jotain hassua tuolta löytyy. Muutakin kuin mun valuaatioskenaariot Hansalle.

Näytä koko viesti
Korkosuojaus arvopaperilla - 25.5.2020 11.09

Jos ei halua pankin kautta mitään korkosuojausta niin mielestäni mikään ETF tai muu kikkailukaan ei sitten kannata vaan se on sama sitten suoraan treidata  euriborfutuureita. Ainakin Interactive brokersilla pystyy treidaamaan 3kk euriborfutuureilla ja niiden optioilla. Tässä varmaan suoraviivaisin ratkaisu shortata futuuria tai sitten rakentaa jokin optioviritelmä (vaikka put spread). Pisimmät optiot erääntyy reilun 600 päivän päästä. Toki en tiedä millaiset optiomarkkinat (laidat) näille löytyy tuolta kun en juurikaan ole näitä itse sen kummemmin treidannut. Miettinyt toki vaihtoehtona asuntolainan korkosuojalle itsekin näitä futuureita /futuurioptioita.

Ajattelisin kuitenkin pankin korkosuojauksen olevan se yksinkertaisin, ei ainakaan mitään muuta järkevää vaihtoehtoa tule mieleen näiden lisäksi. 

Näytä koko viesti
Koronavirus Covid-19 - 10.4.2020 01.29

Vaikka en itse uskaltaisi nykytiedon valossa lähteä kokeilemaan Ruotsin linjaa koronatilanteen hoidossa, niin silti ihan aidosti huolettaa, miten kiireettömien terveyspalvelujen sulkeminen/lykkääminen/siirtäminen puhelinsoitoiksi ym. etävastaanotoiksi tulee näkymään kuolleisuudessa/sairastavuudessa 2-4 vuoden sisällä. Ja jos tätä potilaskertymää tulee nyt jopa vuoden ajalta varastoon, niin miten se sitten ruuhkauttaa vastaanotot, kun koronatilanne on ohi? On siis olemassa mahdollisuus, että pitkässä juoksussa Ruotsi onkin toiminut viisaammin, mutta sehän jää nähtäväksi. Kaikkialla Suomessa on nyt tilanne, että ihmiset eivät uskalla hakeutua välttämättä edes päivystykseen ellei sitten epäile itsellään vakavaa koronaa. Esimerkkinä neurologian päivystyksissä potilasmäärät on laskeneet reilusti (toki isoin osa potilaista on otettu päivystykseen vakavien syiden poissulkuun ja taustalla ei sitten olekaan mitään vakavaa), tuskin kuitenkaan koronatilanne vaikuttaa mitenkään vaikka AVH-tapausten ilmaantuvuuteen. Krooniset sairaudet ei tule hoidettua niin hyvin kun normaalitilanteessa ja varmasti paljon uusia sairauksia menee nyt kokonaan ohi seulasta. 

Toki jos mitään nousua kuoleisuudessa/sairastavuudessa ym. mittareissa ei nähdä seuraavien vuosien aikana, niin sitten se varmaan kertoo siitä, että meillä on terveydenhuollossa aivan liian paljon tehostettavaa triage-puolella (epäilen vahvasti) ja voitaisiin alkaa hoitamaan enemmän asioita etävastaanotoilla (tässä jälkimmäisessä kyllä varmasti on jonkin verran tehostamisen varaa).
 

Toistaiseksi muuten viikottaisissa tilastoissa kuolleisuus on suomessa laskenut merkitsevästi:http://euromomo.eu/outputs/zscore_country_total.html

Näytä koko viesti
Optiosijoittajan treidit&makronäkemykset - 9.4.2020 05.53

Tomi Haataja kirjoitti:

Suoria ja epäsuoria ACE2-aktivaattoreita tutkitaan erilaisissa keuhkosairauksissa (esim. AT2R-agonistit ja ACE2-analogit). Lähin firma löytyy Tukholman pörssistä, Vicore Pharma, jossa mullakin on pieni positio (liittymättä mitenkään itse koronaan). En nyt ehkä tiedä olisiko näiden ryhmien lääkeaineista hyötyä vakavissa koronavirus-infektioissa, mutta ainakin logiikka on olemassa ja nyt olisi paljon potilasmateriaalia olemassa asian tutkimiselle.

Ostin pahimmassa rytäkässä sitten vielä lisää Vicorea, koska tunnen näiden lead compoundin aika hyvin ja pohjahinnoissa eli 150M Kr enterprise valuella täysin aliarvostettu mielestäni potentiaaliin nähden. Mietinkin, että johdon täytyy olla ihan helvetin tyhmä jos ei vähintäänkin julkisesti lähde ajamaan tätä myös sars-cov-2:n hoitoon. Olin jo lähellä laittaa tonne viestiä, että herätkää nyt tähän tilaisuuteen, mutta lopulta se tiedote sieltä sitten tuli viime viikolla ja täytyy sanoa, että markkinat yllättävän hitaasti tähän reagoi: https://vicorepharma.com/investors/press-releases/press/?releaseID=056F6E09ECED53DB

No nyt kuitenkin jo 100% nousut kyseisen tiedotteen jälkeen.

Myin nyt osan pohjaonginnoista pois, mutta joka tapauksessa mielenkiintoista nähdä nyt myös tämä korona-kortti, vaikka en sen suhteen erityisen bullish olekaan (voihan se toimiakin). Myös keuhkofibroosiin yhtiö on mielestäni valinnut hieman väärän strategian lääkkeen tutkimiseen (lääke pitäisi kombottaa AT1R-blokkerin kanssa), mutta kääntöpuolena on sitten tietysti se, että voihan tää toimia yksinäänkin ja silloin data olisi paljon selkeämpää (upside isompi). Toki itse sijoittajana rajaisin mielluummin vähän downsidea tutkimusasetelmaa muuttamalla ja leikkaisin sitä upsidesta. No oli miten oli, nyt näyttää, että se mitä pidin aluksi jopa vähän puoliksi vitsinä (että firma alkaisi ratsataa koronaviruksella ja osakekurssi lähtee hurjaan lentoon) näyttääkin nyt olevan ihan totisesti totta ja on mielestäni kaikin puolin koko yritykseltä ihan fiksu veto. Tällä lääkkeellä on nimittäin mielestäni jopa paremmat edellytykset toimia SARS-COV-2:een kuin remdesivirillä.

Jos et muuten ole lukenut mun twiitti-ketjua aiheesta, niin tästä löytyy: https://twitter.com/TomiHaataja/status/1247579929203613698

Mulla on 1.5 viikon päästä vuoden viimeinen iso tentti ja sen jälkeen varmaankin kirjoittelen ihan kunnolla ajatuksiani tästä koko hässäkästä. Voin nyt kuitenkin sanoa, että mulla on erittäin minimaalinen osakepaino (noin 25%) ja paljon suojauksia. Euro-dollarifutuurilongit heitin salkusta pois hyvällä voitolla. Kultaan olen edelleen longina. Nyt olen vähän isommin shorttina pitkiin jenkkikorkoihin näiden elvytyspakettien takia. Mun mielestä indeksien kurssiliike on ollut suhteellisen ennakoitua pari viikkoa. Tän viimeaikaisen nousun logiikkaa olen itselleni selittänyt sillä, että markkina haluaa aina laittaa jonkun kuseen ja myy nyt kalliimmalla hinnalla itseään niille, jotka ostaa tätä "peak deaths" -ajatuksella eli nyt kun näyttää, että ekan aallon kasvukäyrä globaalisti taittuu, niin jengi ryntää markkinoille. Tää on kuitenkin hyvin todennäköisesti vasta alkua ja nyt on erittäin hyvä tilaisuus keventää salkkua, koska skenaariojakauma on tiltissä negatiiviseen suuntaa, jopa katastrofiskenaarioihin asti ja on hyvin vaikea määrittää näiden ääripää-skenaarioiden todennäköisyyksiä. Toki pitkäjänteisellä sijoittajalle on nyt varmaankin erityisen järkevää vuosikymmenten tähtäimellä antaa kk-säästön rullata. Laitoin jopa itse pienen kk-säästöohjelman käyntiin kehittyviin markkinoihin. Mutta lisää näistä ja koronasta joskus myöhemmin.

Makkone: En ole seurannut kyseistä firmaa, myin pois joskus puolisen vuotta sitten. Ei vain aika ja innostus riitä tätä kehitystä enää seurata ja vähän jotenkin firman toiminta alitti odotukseni (myynti ei lähtenytkään rullaamaan ihan niinkuin odotin). Nyt sitten tää korona varmasti vähän jarruttaa tällaisten ei-välttämättömien equipmenttien hankintaa, toki se varmasti on jo isosti hinnoissa eli jos uskoo edelleen että tuote löytää paikkansa 1-2 vuoden sisällä, niin sitten erittäin hyvän valuen ostos näillä hinnoilla.

Näytä koko viesti